사유서

성명 :                                     영문명 :

주민등록 번호 :

국적 : 한국 Republic of Korea

여권번호 :

한국주소 :

우편번호 :

한국 전화번호 :

한국출국날짜 : (입출국 사실 증명서 참고하셔서 기재하시면 됨)

미국내 체류주소 : (미국체류주소 또는 기타 국가 체류주소 기재하시면 됨)

해외체류목적 : (교환학생 또는 어학연수 지상사 직원 기타 해당사항 기재하시면 됨)

위의 기재 내용이 사실임을 확인 합니다

년 월 일

이름:              (인)